!第一三共株式会社より「エフィエント錠3.75 ㎎」のPTPシートへのGS1コードが以下の通り間違いがあることが報告されました!

エフィエント錠3.75㎎PTPシート印字不具合に関するお知らせ 123.77 KB
エフィエント錠3.75㎎のGS1コードを表示すべきところ「リクシアナ錠15mg」のGS1コードを表示
想定されるリスクとしては以下が考えられます
・調剤監査システムや錠剤自動分包機を使用する際にエラーとなること
・上記のため監査システムを通さないことによる人的ミスの発生リスクの増加
・患者自身がGS1コードを読む込むアプリ「添文ナビ」などを使った場合に誤表示、など
安全で有効な薬物療法を提供する業界ではあってはいけない間違いだと考えますが、場合によっては大きな医療事故等に発展する可能性もある事例です。会員におかれましては、薬局内で以下の対応をいただくとともに、他にも必要な対応がないか検討いただきますようお願いいたします。
また、本事例により重大な事案につながった(つながりそうであった)ことがありましたら、滋賀県薬剤師会事務局までご連絡ください。
ご対応いたくこと
調剤システムの影響については、調剤過誤等につながらないよう薬局内で対応をお願いします。
使用患者についてはGS1コードを患者や家族が使用していないかの確認、GS1コードが間違っていることの伝達などについても対応をお願いします。